户籍地

身份证号码

申请前往国家（地区）

使用证件名称及证件号码

申请事由、申请期限及委托代办机构

出发和返回时间

（具体到上、下午和晚上）

家庭主要成员和国（境）外主要社会关系

姓名

称谓

年龄

单位职务或所在国家（地区）

申请人承诺

本人郑重承诺，以上内容真实、准确、完整；本人将严格遵守和服从国家工作人员出国（境）各项法律及纪律；保证按时归国（境），按时交还证件。

本人签名：                                  年   月   日

所在部门（系部）

负责同志意见

负责人签名：            （部门盖章）     年   月   日

分管领导意见

签名：                                       年   月   日

主要领导意见

签名：                                   年   月   日

纪检监察室备案时间

                                 （部门盖章）     年   月   日

党委组织部、人事处

备案时间

党委组织部        人事处  （部门盖章）     年   月   日

备注